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入居案内

お問い合わせ内容

申込者連絡先
フリガナ セイメイ
氏名 姓 名 
続柄
住所 -
市区町村
番地
建物名
電話番号 - -
携帯電話 - -
メールアドレス
メールアドレス確認用
入居者の状況
フリガナ セイメイ
氏名 姓 名 
性別
生年月日
年齢
自宅住所 -
市区町村
番地
建物名
介護保険保険者(市区町村)
被保険者番号
要介護度※1
要介護 認定期間 平成日から
平成日まで
現在の居所
所在地

入所または入院期間
平成月 から
入所を希望する理由(複数選択可)
入所希望時間
平成頃までに入所希望
医療の状況
現病名
既往歴(病歴)
服薬内容
その他特記事項
申込状況
主たる介護者
フリガナ セイメイ
氏名 姓 名 
続柄
生年月日
年齢
同居の区分
別居を選択した方
お困り事
ご本人様の身体状況・在宅サービス利用度等
認知症による不適応行動 ※1
在宅サービス限度額割合
施設入所・病院入院の有無
同一世帯の他の要介護者様の身体状況・在宅サービス利用度等
要介護度
要支援
認知症による不適応行動 ※1
在宅サービス限度額割合
施設入所・病院入院の有無
主たる介護者・家族等の状況
1,世帯の状況
独居の方は9,10のみ記入して下さい。
独居以外の方は2~10の記入をお願いします。
2,主たる介護者の
年齢・続柄
年齢
続柄
3,介護者の介護負担
4,介護者の障害や疾病
5,介護者の就労
(1日当り就労時間)
6,介護者が育児中
又は家族が病気
7,介護者の介護への
関わり方
8,他の同居介護補助者
9,別居血縁者の介護協力
10,近隣者等の介護協力
ご本人様の経済状況
年金の種類
年金の金額 円/月
その他の収入 円/月
月額合計金額 円/月
担当ケアマネージャー
名称
担当者氏名  
電話番号 - -

同意事項

この入居申込書及び入居調査票に関し、担当ケアマネジャー、関係病院・施設に確認することに同意します。

※ 入居申込書・入居調査票に記入された内容については、入居判定以外の目的には使用致しません。

特別養護老人ホーム
やわらぎの郷

社会福祉法人 幸志会

千葉県市川市大町438番2

TEL 047-337-6121

FAX 047-337-2113

◎アクセス

JR京葉線 「市川大野駅」

→ バス:「市川大野駅」より「大町駅」行き、「下大町」下車

北総鉄道北総線 「大町駅」

→ バス:「大町駅」より「本八幡駅」行き、「駒形」下車

徒歩:「市川大野駅」、「大町駅」より20分

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